“Nem o pior ministro da Saúde fez o que Exército está fazendo, desmontando a engrenagem do SUS”

Adriano Massuda, ex-secretário de Saúde de Curitiba e professor da FGV, diz que nunca intervieram tanto na estrutura da pasta como agora, com a ocupação de cargos-chave por militares
O professor Adriano Massuda, especialista em SUS. Rodrigo Juste Duarte (UFPR)
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Adriano Massuda, 41 anos, não economiza termos fortes para descrever os desacertos do Governo Bolsonaro e de parte das gestões estaduais no enfrentamento da maior crise sanitária do século. “Faltou a organização de uma resposta nacional com a dimensão que essa pandemia exige. E não tem desculpa! A gente teve tempo para se preparar”, lamenta o ex-secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde e especialista em gestão em saúde, lembrando que o novo coronavírus surgiu na Ásia e levou quase três meses para chegar até aqui.

“Só não estamos em situação pior justamente porque nós temos o SUS [Sistema Único de Saúde] e porque o Brasil tem uma tradição em programas de saúde pública”, diz o professor da Fundação Getúlio Vargas e pesquisador-visitante na Escola de Saúde Pública de Harvard. O problema, afirma Massuda, é que justamente essa tradição de saúde pública está sendo ameaçada com a profusão de militares e profissionais sem experiência instalados em cargos-chave na atual configuração do Ministério da Saúde. O pior, segundo o professor, é que mudanças nas engrenagens do sistema que foram construídas ao longo dos últimos 30 anos podem fazer um “estrago” muito além da pandemia.

Pergunta. Como o senhor avaliou essa tentativa do Ministério da Saúde, revertida pelo STF, de mudar a forma de divulgar os números da covid-19?

Resposta. Isso demonstra uma degradação cada vez maior na capacidade do Governo Federal em lidar com uma ameaça tão grave como essa pandemia. Podemos dividir a resposta em três tempos. Primeiro a gestão de Luiz Henrique Mandetta. Apesar das críticas ao atraso na tomada de medidas para preparar o país, houve iniciativas de alerta a população sobre a gravidade da situação. O segundo tempo foi Nelson Teich, o Breve. Aí o ministério praticamente parou, deixando de exercer um papel de coordenação nacional do sistema. E agora o ministério atrapalha a resposta à pandemia. Nessa terceira fase é pior, com ministro interino há mais de um mês, a tentativa de negar informação, como se isso fosse diminuir o problema —uma atitude insana que é muito a cara desse Governo— cria um conflito com Estados e municípios. O Conass [Conselho Nacional de Secretários de Saúde] publicou uma carta histórica bastante dura, com o posicionamento dos secretários estaduais de Saúde contra a possível maquiagem dos números, de dizer que os números estão inflados por Estados e municípios. Isso cria um conflito federativo bastante perigoso para governança do sistema de saúde, que antes estava restrito aos governadores e ao presidente.

P. Como senhor vê essa profusão de militares na pasta?

R. O Exército está ocupando cargos técnicos quando o Brasil tem profissionais extremamente competentes na área da saúde coletiva brasileira. Poucos países têm a inteligência que nós temos neste setor. Essa inteligência não está no Exército. Junto com a piora da pandemia, pode haver piora em outros problemas de saúde negligenciados por causa dela. Há inúmeros outros programas de saúde que dependem da coordenação técnica do ministério. Como é que vai ficar a coordenação nacional do câncer? Como é que vai ficar a política nacional do HIV, do sangue e hemoderivados, e as vacinas que dependem da ação do Ministério da Saúde? É algo muito arriscado e a sociedade tem que ficar bastante atenta. O problema não é só a covid-19.

P. Por que o senhor acha essa presença dos militares tão perigosa?

R. O volume de ocupação de cargos técnicos por militares e por indicações políticas sem qualificação necessária na estrutura do Ministério da Saúde tem ocorrido como nunca antes desde que o SUS foi criado. Nem o pior ministro da Saúde fez o que está acontecendo agora. Há áreas técnicas do Ministério da Saúde, fundamentais a manutenção de programas de saúde, que já passaram por diferentes governos, de diferentes bandeiras políticas, e nunca foram modificadas, devido ao saber acumulado. Pode haver um processo de desmonte da engrenagem que fez o sistema de saúde funcionar nos últimos 30 anos que é muito perigoso. O Exército pode estar puxando pro seu colo a responsabilidade de desmontar o sistema de saúde brasileiro. Esse sistema que é essencial para garantir a segurança sanitária do nosso país.

P. Que estruturas estão sendo modificadas?

R. Além da coordenação de programas técnicos, mudanças na estrutura da secretaria executiva do Ministério da Saúde são preocupantes, pois é a área faz o planejamento orçamentário e que coordenada o repasse de recursos para Estados e municípios por meio do Fundo Nacional de Saúde. Não sou o primeiro a alertar isso na imprensa. Isso pode trazer vários problemas futuros para para Estados e municípios. De imediato, ajuda a entender a baixíssima capacidade de execução orçamentária na pandemia, em que menos de um terço do recurso extraordinário aprovado foi executado após três meses do seu início. Os militares tem competência em muitas áreas, mas não tem experiência na gestão do sistema de saúde brasileiro, que é muito complexo. Se eles conhecessem, não fariam as modificações em áreas extremamente sensíveis como estão fazendo.

P. Apesar dos problemas, o SUS é tido, consensualmente, como uma fortaleza de que o Brasil dispõe para lutar contra pandemia. Mas, mesmo no Estado mais rico do país, São Paulo, há hospitais que precisam de doação para funcionar bem. Como vê as condições do SUS para enfrentar o problema?

R. Primeiro, um sistema de saúde não deve depender de doações. Isso revela uma série de fragilidades estruturais do sistema. Por outro lado, só não estamos em situação pior porque nós temos o SUS. O Brasil tem experiência de resposta em epidemias anteriores, que foram razoavelmente bem sucedidas. O país poderia estar utilizando a sua estrutura de vigilância epidemiológica e de atenção primária à saúde, que cobre 75% da população brasileira. A vigilância e atenção primária poderiam jogar um papel muito importante na identificação precoce de casos, monitoramento de grupos de risco e rastreamento de contatos —pessoas que tiveram próximas de infectados. Se a gente tivesse utilizando adequadamente essa estrutura que o Brasil dispõe, talvez não precisaríamos de um isolamento tão radical por tanto tempo.

P. Por que não estamos conseguindo usar o potencial a nosso favor?

R. O sistema tem várias problemas estruturais que se agravaram nos últimos anos, como o subfinanciamento, a fragilidade de governança e má distribuição de recursos. Se conseguimos promover uma boa expansão de atenção primária, não conseguimos fazer uma reforma na atenção hospitalar: 70% das Regiões de Saúde têm o número de leitos de UTI abaixo do que seria recomendado para situação de normalidade. E estamos falando só do número de leitos. Se formos falar de qualidade da atenção hospitalar… Os doentes graves de covid-19 exigem equipes técnicas extremamente qualificadas pra lidar com a complexidade dos casos, e no Brasil há grande carência nesse aspecto. E por que razão isso acontece? O percentual do gasto público em saúde no Brasil é um dos menores do mundo. O maior gasto concentra-se no setor privado: 56% do total que dirige-se a menos de 25% da população. Ou seja, é um gasto que não ajuda a fortalecer o SUS. Nos últimos anos isso piorou, pelas medidas de austeridade fiscal, que agravaram o subfinanciamento. O Brasil perdeu de 20 a 30 bilhões de reais desde que, em 2016, foi aprovado o congelamento de gastos públicos federais. E aí agora, diante situação com a pandemia, não conseguimos utilizar adequadamente o que temos de bom, e por outro temos uma rede hospitalar tão precária que depende de doações.

P. E a questão da governança? Isso vem de antes do Governo Bolsonaro, certo?

R. Temos no sistema de saúde com áreas de excelência no SUS. Você pode cair num hospital público e pode ter um excelente atendimento, num Incor, num Hospital de Clínicas da USP [ambos em São Paulo]. Agora, são ilhas. A realidade é que a grande parte dos hospitais não é assim, e a gente está falando de São Paulo. Se formos para o interior do Brasil ou mesmo outras capitais, o problema na atenção hospitalar é ainda maior. A descentralização da gestão do SUS para os municípios, sem organizar adequadamente regiões de saúde, criou problema de governança do sistema, pois as capacidades gerenciais são muito distintas. Esse problema é agravado por iniciativas de terceirização que aumentaram a precarização, pois atribuíram responsabilidade a gestores sem nenhum compromisso com o SUS. Apesar de haver algumas boas organizações sociais, existem outras em que o interesse não é produzir saúde. Esse problema ficou mais evidente com o caso dos hospitais de campanha do Rio de Janeiro. Tem hospital que é só tenda, não tem equipamento. Às vezes tem equipamento, mas não tem profissional. Ao mesmo tempo tem um número grande de leitos em hospitais públicos que estão fechados: tem estrutura, mas não tem pessoal. E tem leitos privados ociosos: uma alternativa poderia ser o poder público contratar leito privado e pagar adequadamente para isso. Seria mais econômico do que montar hospital de campanha.

P. E como vê a situação nos Estados e municípios?

R. Os problemas na coordenação nacional afetaram a capacidade de resposta de governos estaduais e municipais. Entretanto, apesar dos problemas, o SUS conseguiu abrir mais de 7.000 novos leitos de UTI em grande medida por iniciativa de Estados e municípios. Tem alguns Estados e municípios fazendo um bom trabalho técnico, mas vemos que infelizmente predomina a falta de capacidade de planejamento e gestão. Só para dar um exemplo do problema da governança do sistema de saúde brasileiro, em vários Estados já houve troca de secretários. O Acre já mudou duas vezes [a mudança foi na gestão municipal de Rio Branco, que trocou uma vez de secretário], Amazonas duas vezes, Amapá duas vezes, Rio de Janeiro duas vezes, Distrito Federal uma vez, Minas Gerais uma vez, Paraíba uma vez, Roraima cinco vezes, Santa Catarina uma vez, Sergipe uma vez, Tocantins uma vez. Estamos no terceiro ministro da saúde desde o começo da pandemia. Como governar um sistema de saúde com tanta troca? Isso expõe fragilidades que precisarão ser enfrentadas se quisermos ter melhor capacidade de defesa a desafios como a pandemia da covid-19 nos apresenta.

Pergunta. Como o senhor avaliou essa tentativa do Ministério da Saúde, revertida pelo STF, de mudar a forma de divulgar os números da covid-19?

Resposta. Isso demonstra uma degradação cada vez maior na capacidade do Governo Federal em lidar com uma ameaça tão grave como essa pandemia. Podemos dividir a resposta em três tempos. Primeiro a gestão de Luiz Henrique Mandetta. Apesar das críticas ao atraso na tomada de medidas para preparar o país, houve iniciativas de alerta a população sobre a gravidade da situação. O segundo tempo foi Nelson Teich, o Breve. Aí o ministério praticamente parou, deixando de exercer um papel de coordenação nacional do sistema. E agora o ministério atrapalha a resposta à pandemia. Nessa terceira fase é pior, com ministro interino há mais de um mês, a tentativa de negar informação, como se isso fosse diminuir o problema —uma atitude insana que é muito a cara desse Governo— cria um conflito com Estados e municípios. O Conass [Conselho Nacional de Secretários de Saúde] publicou uma carta histórica bastante dura, com o posicionamento dos secretários estaduais de Saúde contra a possível maquiagem dos números, de dizer que os números estão inflados por Estados e municípios. Isso cria um conflito federativo bastante perigoso para governança do sistema de saúde, que antes estava restrito aos governadores e ao presidente.

P. Como senhor vê essa profusão de militares na pasta?

R. O Exército está ocupando cargos técnicos quando o Brasil tem profissionais extremamente competentes na área da saúde coletiva brasileira. Poucos países têm a inteligência que nós temos neste setor. Essa inteligência não está no Exército. Junto com a piora da pandemia, pode haver piora em outros problemas de saúde negligenciados por causa dela. Há inúmeros outros programas de saúde que dependem da coordenação técnica do ministério. Como é que vai ficar a coordenação nacional do câncer? Como é que vai ficar a política nacional do HIV, do sangue e hemoderivados, e as vacinas que dependem da ação do Ministério da Saúde? É algo muito arriscado e a sociedade tem que ficar bastante atenta. O problema não é só a covid-19.

P. Por que o senhor acha essa presença dos militares tão perigosa?

R. O volume de ocupação de cargos técnicos por militares e por indicações políticas sem qualificação necessária na estrutura do Ministério da Saúde tem ocorrido como nunca antes desde que o SUS foi criado. Nem o pior ministro da Saúde fez o que está acontecendo agora. Há áreas técnicas do Ministério da Saúde, fundamentais a manutenção de programas de saúde, que já passaram por diferentes governos, de diferentes bandeiras políticas, e nunca foram modificadas, devido ao saber acumulado. Pode haver um processo de desmonte da engrenagem que fez o sistema de saúde funcionar nos últimos 30 anos que é muito perigoso. O Exército pode estar puxando pro seu colo a responsabilidade de desmontar o sistema de saúde brasileiro. Esse sistema que é essencial para garantir a segurança sanitária do nosso país.

P. Que estruturas estão sendo modificadas?

R. Além da coordenação de programas técnicos, mudanças na estrutura da secretaria executiva do Ministério da Saúde são preocupantes, pois é a área faz o planejamento orçamentário e que coordenada o repasse de recursos para Estados e municípios por meio do Fundo Nacional de Saúde. Não sou o primeiro a alertar isso na imprensa. Isso pode trazer vários problemas futuros para para Estados e municípios. De imediato, ajuda a entender a baixíssima capacidade de execução orçamentária na pandemia, em que menos de um terço do recurso extraordinário aprovado foi executado após três meses do seu início. Os militares tem competência em muitas áreas, mas não tem experiência na gestão do sistema de saúde brasileiro, que é muito complexo. Se eles conhecessem, não fariam as modificações em áreas extremamente sensíveis como estão fazendo.

P. Apesar dos problemas, o SUS é tido, consensualmente, como uma fortaleza de que o Brasil dispõe para lutar contra pandemia. Mas, mesmo no Estado mais rico do país, São Paulo, há hospitais que precisam de doação para funcionar bem. Como vê as condições do SUS para enfrentar o problema?

R. Primeiro, um sistema de saúde não deve depender de doações. Isso revela uma série de fragilidades estruturais do sistema. Por outro lado, só não estamos em situação pior porque nós temos o SUS. O Brasil tem experiência de resposta em epidemias anteriores, que foram razoavelmente bem sucedidas. O país poderia estar utilizando a sua estrutura de vigilância epidemiológica e de atenção primária à saúde, que cobre 75% da população brasileira. A vigilância e atenção primária poderiam jogar um papel muito importante na identificação precoce de casos, monitoramento de grupos de risco e rastreamento de contatos —pessoas que tiveram próximas de infectados. Se a gente tivesse utilizando adequadamente essa estrutura que o Brasil dispõe, talvez não precisaríamos de um isolamento tão radical por tanto tempo.

P. Por que não estamos conseguindo usar o potencial a nosso favor?

R. O sistema tem várias problemas estruturais que se agravaram nos últimos anos, como o subfinanciamento, a fragilidade de governança e má distribuição de recursos. Se conseguimos promover uma boa expansão de atenção primária, não conseguimos fazer uma reforma na atenção hospitalar: 70% das Regiões de Saúde têm o número de leitos de UTI abaixo do que seria recomendado para situação de normalidade. E estamos falando só do número de leitos. Se formos falar de qualidade da atenção hospitalar… Os doentes graves de covid-19 exigem equipes técnicas extremamente qualificadas pra lidar com a complexidade dos casos, e no Brasil há grande carência nesse aspecto. E por que razão isso acontece? O percentual do gasto público em saúde no Brasil é um dos menores do mundo. O maior gasto concentra-se no setor privado: 56% do total que dirige-se a menos de 25% da população. Ou seja, é um gasto que não ajuda a fortalecer o SUS. Nos últimos anos isso piorou, pelas medidas de austeridade fiscal, que agravaram o subfinanciamento. O Brasil perdeu de 20 a 30 bilhões de reais desde que, em 2016, foi aprovado o congelamento de gastos públicos federais. E aí agora, diante situação com a pandemia, não conseguimos utilizar adequadamente o que temos de bom, e por outro temos uma rede hospitalar tão precária que depende de doações.

P. E a questão da governança? Isso vem de antes do Governo Bolsonaro, certo?

R. Temos no sistema de saúde com áreas de excelência no SUS. Você pode cair num hospital público e pode ter um excelente atendimento, num Incor, num Hospital de Clínicas da USP [ambos em São Paulo]. Agora, são ilhas. A realidade é que a grande parte dos hospitais não é assim, e a gente está falando de São Paulo. Se formos para o interior do Brasil ou mesmo outras capitais, o problema na atenção hospitalar é ainda maior. A descentralização da gestão do SUS para os municípios, sem organizar adequadamente regiões de saúde, criou problema de governança do sistema, pois as capacidades gerenciais são muito distintas. Esse problema é agravado por iniciativas de terceirização que aumentaram a precarização, pois atribuíram responsabilidade a gestores sem nenhum compromisso com o SUS. Apesar de haver algumas boas organizações sociais, existem outras em que o interesse não é produzir saúde. Esse problema ficou mais evidente com o caso dos hospitais de campanha do Rio de Janeiro. Tem hospital que é só tenda, não tem equipamento. Às vezes tem equipamento, mas não tem profissional. Ao mesmo tempo tem um número grande de leitos em hospitais públicos que estão fechados: tem estrutura, mas não tem pessoal. E tem leitos privados ociosos: uma alternativa poderia ser o poder público contratar leito privado e pagar adequadamente para isso. Seria mais econômico do que montar hospital de campanha.

P. E como vê a situação nos Estados e municípios?

R. Os problemas na coordenação nacional afetaram a capacidade de resposta de governos estaduais e municipais. Entretanto, apesar dos problemas, o SUS conseguiu abrir mais de 7.000 novos leitos de UTI em grande medida por iniciativa de Estados e municípios. Tem alguns Estados e municípios fazendo um bom trabalho técnico, mas vemos que infelizmente predomina a falta de capacidade de planejamento e gestão. Só para dar um exemplo do problema da governança do sistema de saúde brasileiro, em vários Estados já houve troca de secretários. O Acre já mudou duas vezes [a mudança foi na gestão municipal de Rio Branco, que trocou uma vez de secretário], Amazonas duas vezes, Amapá duas vezes, Rio de Janeiro duas vezes, Distrito Federal uma vez, Minas Gerais uma vez, Paraíba uma vez, Roraima cinco vezes, Santa Catarina uma vez, Sergipe uma vez, Tocantins uma vez. Estamos no terceiro ministro da saúde desde o começo da pandemia. Como governar um sistema de saúde com tanta troca? Isso expõe fragilidades que precisarão ser enfrentadas se quisermos ter melhor capacidade de defesa a desafios como a pandemia da covid-19 nos apresenta.

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